Apa Yang Terjadi Pada Thalasemia Mayor?

Bab 2. Apa Yang Terjadi Pada Thalasemia Mayor?

by Thalasemia artikel on Tuesday, September 28, 2010 at 12:40am

     Pada umumnya thalasemia adalah berat (severe), dan orang yang memilikinya memerlukan transfusi darah yang teratur untuk mempertahankan hidup. Ini disebut Thalasemia Mayor. Dalam beberapa kasus penyakit ini ringan, atau bahkan sangat ringan, dan orang tersebut dapat hidup cukup baik tanpa transfusi darah. Ini disebut Thalasemia Intermedia. Kita akan bahas thalassaemia intermedia pada bab 15 dan 16. Sekarang kita bahas tentang thalasemia mayor. Nama lain dari thalasemia mayor adalah: Anemia Colley, b-thalassaemia major, Homozigot b-thalassaemia, Homozigot thalassaemia, Anemia Mediterania.

Bagaimana pertama kali thalasemia mayor menunjukkan tandanya?
     Selama kehamilan, thalasemia mayor tidak mempengaruhi si janin. Hal ini terjadi karena janin mempunyai susunan haemoglobin yang khusus, disebut haemoglobin-janin (“feotal haemoglobin”, disingkat HbF). Anak anak dan orang dewasa mempunyai susunan haemoglobin yang lain disebut haemoglobin dewasa (“adult haemoglobin”, disingkat HbA). Ketika si bayi lahir, sebagian besar haemoglobinnya masih berbentuk Hb-janin (HbF), tetapi selama enam bulan pertama kehidupannya, Hb jenis itu secara berangsur digantikan posisinya oleh haemoglobin dewasa (HbA). Masalah pada thalasemia adalah si anak tak dapat membuat haemoglobin-dewasa yang cukup. Oleh karena itu anak dengan thalasemia mayor berada dalam kondisi baik saat kelahiran, umumnya menjadi sakit sebelum mereka berumur 2 tahun.
     Mereka umumnya menjadi cukup anemik. Tingkat-Hb mereka umumnya kurang dari 55% (8 g/dl). Sehingga mereka menjadi pucat, tidak tumbuh sebaik yang seharusnya, dan sering kali mempunyai limpa besar. Jumlah bulan yang dapat dilewati sebelum si-anak menjadi sakit dapat berbeda cukup banyak dari kasus ke kasus. Hal ini terjadi karena thalasemia dapat disebabkan oleh beberapa cacat yang berbeda di dalam haemoglobin gennya. Meskipun demikian, hampir semua anak dengan b-thalassaemia yang berat menjadi sakit sebelum berumur 4 tahun, dan memerlukan transfusi darah.

Bagaimana jaringan tubuh dari anak thalasemia mengatur nafasnya, jika tidak mempunyai haemoglobin-dewasa?
     Tubuh si anak bereaksi terhadap kekurangan haemoglobin-dewasa (HbA) dengan membuat haemoglobin-janin (HbF), sehingga sebagian besar haemoglobin dalam darahnya adalah HbF. Akan tetapi tubuh kita terprogram untuk membuat HbF hanya dalam kondisi janin, setelah itu tubuh kita hanya dapat membuatnya dengan jumlah yang sangat sedikit, pada kondisi yang tidak cukup untuk memelihara si anak hidup lebih lama.

Apa yang terjadi jika thalasemia mayor tidak dirawat?
     Kondisi anemianya menjadi semakin buruk, pertumbuhan si anak berhenti sama sekali, dan limpanya terus bertambah besar, sehingga perutnya menjadi sangat besar. Oleh karena itu, sumsum tulang (jaringan pembentuk sel darah merah) memperbanyak diri di dalam tulang. Akan tetapi usahanya untuk membuat lebih dan lebih banyak sel darah merah adalah sia-sia. Sel sel darah merah yang dibuatnya tidak berisi haemoglobin yang cukup, dan kebanyakan hanya mati tanpa pernah sempat keluar dari sumsum tulang. Bagaimanapun juga, usaha sumsum tulang memperbanyak diri tersebut membuat tulang menjadi lemah dan merubah bentuknya. Tulang pipi dan tulang dahi mulai menonjol dan wajah si anak menjadi suatu wajah yang khas, sedemikian sehingga orang dapat melihat dari jauh bahwa ada sesuatu yang salah. Pekerjaan limpa yang normal adalah untuk menghancurkan sel darah merah yang tua di dalam peredarannya, tetapi dengan berlalunya waktu, limpa itu mulai untuk menghancurkan sel darah merah muda juga, dan akhirnya limpa itu menghancurkan sel darah putih dan sel darah pembeku. Keadaan ini disebut "hypersplenisrne". Jadi pada akhirnya limpa itu membuat sakitnya si anak menjadi lebih parah.

Bagaimana kita merawat thalasemia mayor?
     Sekarang terdapat dua cara perawatan yang mungkin ditempuh: perawatan tradisional dan pencangkokan sumsum tulang (Bone marrow transplantation). Kita bahas pencangkokan sumsum tulang pada bab 6. Di sini kita bahas perawatan tradisional. Perawatan ini terdiri dari (1)tranfusi darah, terkadang (2) pengangkatan limpa(splenektomi), dan (3) perawatan Kelasi besi (Red: Desferal, Ferriprox, Exjade)

(1) Tranfusi Darah:
     Untuk lebih tepatnya, perawatan ini bukanlah tranfusi darah, tetapi tranfusi sel-sel darah merah. Penderita thalasemia hanya kekurangan sel darah merah, mereka dapat membuat komponen darah yang lain dengan cukup normal. Tranfusi darah harus dirancang untuk memelihara tingkat-Hb si anak dalam cakupan yang normal. Si anak menjadi sakit karena tingkat-Hbnya yang rendah. Jadi jelas agar si anak menjadi baik tingkat-Hbnya haruslah normal. Tingkat-Hb normal untuk wanita dan anak anak adalah 77-100% (11-14 g/dl) (lihat gambar3 di bab sebelumnya). Jadi penderita thalasemiase harusnya di tranfusi ketika tingkat Haemoglobinnya sekitar 70% (10 g/dl), dan seharusnya dinaikkan ke sekitar100% (14 g/dl). Untuk melakukan ini pada awalnya diperlukan pemberian tranfusi sekitar 4 minggu sekali.
     Hingga saat ini, beberapa dokter menyarankan tranfusi pada tingkat-Hb 42% (6 g/dl) dan hanya menaikkan Hbnya ke sekitar 70% (10 g/dl). Keadaan ini disebut “skematranfusi-rendah” karena tingkat- Hb pasien tidak pernah masuk dalam cakupan normal. (lihat gambar 3 bab sebelumnya). Bagaimanapun juga, skema ini tidak memelihara si anak menjadi kuat. Mereka tidak tumbuh sebaik anak yang lain, mereka biasanya mendapat limpa dan hati yang besar, dan mereka dapat memperoleh masalah lain seperti kelainan bentuk tulang, atau tulang rapuh yang mudah patah. Sedikit anak pada skema tranfusi-rendah hidup cukup lama untuk tumbuh. Skema tranfusi-tinggi yang disarankan disini menghindari kebanyakan dari masalah masalah tersebut dan telah digunakan selama bertahun-tahun dinegara negara barat.
     Terdapat tiga alasan untuk memilih tranfusi-tinggi:
- Mengoreksi keadaan anemia, dan memastikan bahwa jaringan tubuh memperoleh jumlah oksigen yang cukup.
- Mengistirahatkan sumsum tulang sehingga tulang tulang berkembang secara normal dan menjadi kuat,dan wajah berpenampakan normal.
- Memperlambat, atau mencegah, pembesaran ukuran limpa sehingga mencegah hipersplenisme.

(2) Splenektomi (Splenectomy):
     Ketika limpa menjadi terlalu aktif dan mulai menghancurkan sel-sel darah merah, transfusi menjadi semakin dan terus semakin kurang efektif. Kemudian menjadi perlu suatu pembedahan untuk mengangkat limpa tersebut. Operasi ini disebut splenektomi.

(3) Perawatan Kelasi Besi:
     Perawatan Desferal Setiap 400 ml darah yang ditranfusikan mengandung sekitar 200 mg zat besi. Di Amerika serikat, Sel-sel darah merah yang telah dipisahkan dari darah (Pack red cells, disingkat PRC) mengandung 200 mg untuk setiap 200-250ml PRC.  Zat-zat besi ini tak bisa dikeluarkan dari darah karena merupakan bagian dari haemoglobin, yang diperlukan tubuh. Dengan kemampuannya sendiri, tubuh hanya dapat mengeluarkan sedikit jumlah zat besi, sehingga jika kita mendapat tranfusi secara teratur, zat besi berangsur angsur menumpuk dalam tubuh kita. Zat besi ini tersimpan dalam organ tertentu, khususnya pada hati, jantung, dan kelenjar endokrin.

Tubuh kita dapat menyimpan banyak zat besi dengan aman, namun pada akhirnya zat besi itu dapat merusak organ organ tempat penyimpannannya. Beruntung terdapat obat yang dapat mengambil zat besi tersebut, dan membawanya keluar dari tubuh dalam tinja dan air seni. (red, koreksi) Pada saat ini, terdapat beberapa obat kelasi besi yang bisa digunakan secara teratur, yaitu:a) desferrioxamine, yang disebut “Desferal”, yang penggunaannya secara infus dibawah kulit selama 8 jam sehari, 5 hari dalam seminggu.
b) depheriprone (L1), yang disebut "Ferriprox", yang penggunaannya secara oral, diminum 3 kali sehari, 7 hari dalam seminggu.
c) deferasirox (ICL670), yang disebut 'Exjade', yang penggunaannya secara oral, diminum satu hari sekali, 7 hari seminggu.
Jika kita menggunakan kelasi besi secara teratur, kita dapat menurunkan jumlah zat besi dalam tubuh sampai ketingkat yang aman. Satu miligram adalah seperseribu gram. Satu gram adalah seperseribu kilogram, jadi satu miligram adalah sepersejuta kilogram. Itu tidak banyak, namun dapat bertambah terus dengan waktu!

Apa yang terjadi jika thalasemia dirawat dengan benar?     Penderita thalasemia yang terawat baik cukup berbeda dari yang tidak terawat. Dengan terawat baik maka tak terdapat anemia, pertumbuhan normal, wajah dan tulang terlihat normal. Gambar 9 dan Gambar 10 disamping menunjukkan anak yang sama, umur 4 tahun pada tranfusi rendahdan umur 11 tahun pada tranfusi-tinggi. Meskipun demikian, dapat terjadi komplikasi yang disebabkan tumpukan zat besi, atau karena infeksi yang dilewatkan dalam tranfusi darah. Merupakan hal yang mungkin virus virus masuk dalam tubuh bersama sama dengan darah dan itu membuat kita sakit. Khususnya, dengan cara ini, mungkin kita mendapat hepatitis, yang merupakan penyakit peradangan hati. Juga memungkinkan virus AIDS ditularkan melalui tranfusi, namun hal ini sangat tipis kemungkinannya karena semua pendonor darah terlebih dahulu diuji terhadap AIDS. Orang orang yang ditemukan membawa sifat atau pernah terinfeksi sebelumnya tidak diperbolehkan menjadi pendonor darah.

Apa yang seharusnya dilakukan sekarang?
     Ingatlah bahwa thalasemia itu seumur hidup. Oleh karena itu, kita perlu memandang ke depan dan merencanakan perawatan si anak dengan penuh hati hati, supaya mendapatkan hasil yang terbaik dalam jangka panjang. Dengan perawatan modern terdapat harapan nyata bagi penderita thalasemia untuk mendapat kepastian hidup yang lama dan hidup yang berguna. Dan akan ada waktu untuk memperoleh banyak kemajuan dalam cara perawatan. Jadi simpanlah catatan perawatan anakmu dengan baik dan hati hati.

Sumber:
Buku "Apa Itu Thalasemia?" (edisi kedua, 1995)

oleh Dr. RINO VULLODr. BERNADETTE MODELL, Dr. EVGENIA GEORGANDA dibantu oleh Dr. Beatrix Wonke, Dr. Alan Cohen

Thalassemia

  Thalassemia merupakan suatu kelainan darah, oleh sebab itu kita harus membicarakan terlebih dahulu mengenai darah dan fungsi darah sebelum kita dapat memperbincangkan lebih lanjut mengenai thalasemia.

Apa itu darah? 
     Darah merupakan bagian dari tubuh kita. Ia dipompa berputar dalam tubuh oleh jantung kita, dan ia beredar dalam pembuluh darah yang menyebar diseluruh tubuh kita. Pembuluh darah itu adalah (1) pembuluh arteri, (2)pembuluh kapiler, dan (3) pembuluh vena (lihat Gambar 1).

Ketika jantung memompa darah, pertama-tama darah itu mengalir ke dalam pembuluh arteri besar, kemudian masuk pembuluh arteri yang lebih kecil dan akhirnya sampai pada pembuluh kapiler. Pembuluh kapiler ini sangat kecil yang hanya bisa dilihat dengan mikroskop, tetapi pembuluh kapiler ini sangat penting karena selagi darah mengalir didalamnya, darah mengeluarkan udara dan makanan, dan memindahkannya ke jaringan tubuh, kemudian mengambil sisa pembuangan untuk disingkirkannya. Setelah ini darah mengalir ke dalam pembuluh vena, dan kembali kejantung.

Terbentuk dari apakah darah itu?     Darah terbentuk dari suatu cairan kuning yang ringan --yang disebut plasma-- dan tiga jenis "sel" (lihat Gambar 2).Sesungguhnya, seluruh tubuh kita ini dibentuk dari blok blok bangunan kecil yang disebut sel, yang terlalu kecil untuk dilihat. Di dalam banyak jaringan, sel-sel itu tetap bersatu, namun di dalam darah, sel-sel ini mengambang dan bergerak bebas di dalam plasma. Ada 3 jenis sel darah: (1) sel darah merah, (2) sel darah putih dan (3) sel darah pembeku / keping keping darah (platelets).

Apa yang darah lakukan?
     Setiap komponen darah mempunyai fungsinya sendiri.Plasma membawa air, garam dan zat-zat seperti makanan,hormon dan obat-obatan ke jaringan tubuh, dan mengangkut zat-sisa, untuk dibuang melalui paru-paru(dalam bentuk nafas) dan dibuang melalui ginjal (dalam bentuk air seni). Sel darah putih mempertahankan badan kita terhadap infeksi /peradangan. Sel darah pembeku menghentikan kehilangan darah jika kita terluka. Ketika pembuluh darah mendapat kerusakan, Keping keping darah ini bersatu dan merintangi pembuluh, sedemikian hingga dapat menghentikan kehilangan darah lebih lanjut.
   
Kita mempunyai sel darah merah yang lebih banyak dibandingkan dengan sel darah putih. Sel darah merah ini penuh dengan haemoglobin, yang berwarna merah, dan haemoglobin inilah yang membuat darah kita terlihat merah. Haemoglobin mengambil oksigen dari udara di dalam paru-paru, dan pada gilirannya membawa oksigen ini ke jaringan tubuh, dan melepaskannya. Untuk hidup, jaringan tubuh perlu bernafas, sehingga jaringan tubuh itu memerlukan oksigen. Sel darah merah yang baru selalu dibuat setiap saat di dalam sumsum tulang. Mereka hanya hidup sekitar 120 hari. Kemudian sel darah merah ini akan dihancurkan di dalam limpa.

Apa itu "anemia"?
     Jika kamu mempunyai terlalu sedikit sel darah merah, atau mempunyai terlalu sedikit jumlah haemoglobin pada sel darah merah, kamu termasuk "anemia". Secara sederhana anemia berarti kekurangan darah. Jika anemianya termasuk ringan, hal ini tidak membahayakan dan bahkan kita mungkin tidak memperhatikannya.
   
Akan tetapi jika anemianya termasuk berat, kita akan sakit, karena jaringan tubuh kita tidak mendapat oksigen yang cukup. Bentuk anemia yang paling umum adalah 'anemia kekurangan zat besi'. Anemia jenis ini akan terjadi jika kita tidak mendapat cukup zat besi didalam makanan kita. Jadi anemia jenis ini dapat diobati dengan obat penambah zat besi. Thalasemia sungguh berbeda dari 'anemia kekurangan zat besi'. Thalasemia Itu merupakan 'anemia warisan/turunan' dan tidak bisa diobati dengan obat manapun.

Bagaimana mengukur anemia?
     Dengan mengukur jumlah haemoglobin yang ada didalam darah. Ini cukup mudah. Terdapat dua cara untuk menjelaskan hasilnya, kita akan menggunakan kedua cara itu dalam buku ini. Di sebagian tempat tingkat haemoglobin dijelaskan sebagai “persen dari normal”, contohnya: tingkat-haemoglobinnya 63%. Haemoglobin untuk ringkasnya kita tulis Hb. Dengan cara ini dijelaskan bahwa tingkat-Hb yang umum untuk pria adalah 90-110%, untuk wanita dan anak anak sekitar 77-100%. “Anemia sedang” (moderate) berarti tingkat-Hbnya berkisar 55-70%. “Anemia berat” (severe) berarti tingkat-Hbnya dibawah 55%. Di tempat yang lain, tingkat-Hb dijelaskan sebagai gram-Hb per desiliter (sepersepuluh liter) darah. Satugram/desiliter (g/dl) setara dengan 7% Hb. sebagai contoh, tingkat-Hb 63% = 9 g/dl. Dengan cara ini, tingkat-Hb yang umum untuk pria adalah 13-16 g/dl, untuk wanita dan anak-anak sekitar 11-14 g/dl. Anemia-sedang berarti tingkat-Hbnya berkisar 8-11 g/dl. Anemia-berat berarti tingkat-Hbnya dibawah 8 g/dl.

Gambar ini (lihat Gambar 3) menunjukkan cara yang berbeda untuk menjelaskan tingkat-Hb, skala kiri untuk %Hb (dari normal), skala kanan g/dl cara yang lebih modern. Pada sisi kanan, ditunjukkan cakupan Hb normal untuk pria, wanita, dan anak anak. Gambar ini juga menjelaskan tingkat-Hb pada skema tranfusi-rendah dan skema tranfusi-tinggi (low tranfusion and high tranfusion). Pada skema tranfusi-rendah, tingkat-Hb sebelum tranfusi diijinkan turun serendah 6-7 g/dl atau bahkan lebih rendah. Satu atau dua unit kantong darah hanya dapat meningkatkan Hb 2-4 g/dl, jadi Hb setelah tranfusi jarang melebihi 10-11 g/dl.   
Pada skema tranfusi-rendah, pasien tak pernah mempunyai pengalaman dengan tingkat-Hb yang normal. Pada skema tranfusi-tinggi, Hb tidak diijinkan turun dibawah 10 g/dl. Pasien dengan skema tranfusi-tinggi mempunyai tingkat-Hb yang normal hampir pada setiap saat. Tentu saja, dalam thalasemia mayor tingkat-Hb berubah setiap saat, karena tranfusi yang diterimanya. Gambar 3 menunjukkan cara yang berbeda menjelaskan tingkat-Hb, dan tingkat-Hb normal pria, wanita, dan anak anak. Juga menunjukkan tingkat-Hb yang dijaga oleh skema tranfusi-rendah dan skema tranfusi-tinggi.

THALASSEMIA: Thalasemia adalah kelainan darah yang diturunkan / diwariskan. Ia mengurangi jumlah haemoglobin yang dapat dibentuk oleh tubuh,sehingga Ia menyebabkan anemia.

Bagaimana thalassemia diwariskan orang tua kepada anak-anaknya?
     Setiap karakteristik tubuh dikendalikan oleh gen(gene). Gen ini mengendalikan pertumbuhan mulai dari embrio, dan mengendalikan semua fungsi fisik kita. Gen terdapat didalam setiap sel dari tubuh kita. Kita mempunyai dua untuk setiap jenis gen, satu dari ibu, dan yang satu lagi dari ayah. Di antara banyak gen-gen yang lain, kamu mempunyai dua gen yang mengendalikan bagaimana haemoglobin itu dibuat dalam setiap sel darah merah. Orang “Normal” adalah normal sebab mereka mempunyai dua gen yang normal untuk haemoglobin. Pembawa-sifat yang sehat (Carrier) dari b-thalassaemia trait (trait=ciri) mempunyai satu gen normal untuk haemoglobin dan satu gen yang berubah, mereka sehat karena satu gen-nya bekerja dengan baik. Oleh karena satu gen diwariskan dari setiap orang tua, sekurangnya satu dari orang tua mereka haruslah pembawa-sifat. Orang dengan b-thalassaemia-mayor mempunyai dua gen yang berubah, satu diwariskan dari masing-masing orang tuanya, jadi kedua orang tuanya pastilah pembawa-sifat.

Anak dikandung ketika sperma dari ayah bertemu sel telur dari ibu. Telur dan sperma dibuat sedemikian sehingga mereka hanya membawa satu untuk setiap gen dari orang-tuanya. Ketika sperma dan telur bertemu dan menjadi satu, terbentuklah embrio. Materi embrio ini mempunyai dua gen lagi untuk setiap karakteristiknya, satu dari ibu dan satu dari ayah(lihat Gambar 4).     Telur atau sperma dari orang normal selalu membawa gen yang normal untuk haemoglobin, dan dgn demikian tidak bisa menjangkitkan thalasemia. Ketika Carrier menghasilkan telur atau sperma, setiap telur atau sperma membawa satu gen normal atau satu gen thalasemia, tetapi tidak keduanya. Jadi separuh telur adalah thalasemik danseparuh lagi adalah normal; setengah sperma adalah thalasemik dan setengah lagi adalah normal.

Sekarang mari kita perhatikan tiga jenis pasanganyang menikah:

1. Kedua Orang tuanya ( OrTu ) “normal”.Mereka tidak mungkin menurunkan “ciri” thalassaemia (thalasemia-trait) atau thalassaemia mayor kepada anak-anak mereka (lihat Gambar 5).

2. Satu Orang tua thalasemia-trait dan yang lain“normal”. Semua anak haruslah diwarisi gen normal dari OrTu“normal”, namun mereka mungkin diwarisi gen normal atau gen thalasemik dari Ortu pembawa-sifat. Setiap anak mempunyai separuh kemungkinan (50%) untuk diwarisi gen thalasemik dari OrTu pembawa sifat, jika hal ini terjadi si anak menjadi pembawa-sifat. Separuh kemungkinan (50%) juga diwarisi gen normal dari Ortu pembawa sifat: jika ini terjadi si anak sepenuhnya normal. Tak ada satupun anak dari pasangan ini yang memiliki thalasemia mayor (lihat Gambar 6).

3. Kedua Orang tuanya adalah pembawa-sifat b-thalasemia (Carrier):
yakni mereka adalah pasangan yang “beresiko”.
   
Ketika sang ibu memproduksi sebuah telur (umumnya sebulan sekali), telur itu bisa benar benar normal atau sepenuhnya thalasemik. Tak ada cara untuk menjelaskan yang mana yang akan terjadi. Sang ayah memproduksi sperma yang separuhnya benar benar normal dan separuhnya lagi sepenuhnya thalasemik.
   
Ketika sang ibu memproduksi telur yang benar benar normal, tak menjadi masalah jenis sperma mana yang membuahinya. Jika telur normal itu dibuahi oleh sperma yang normal, si anak akan sepenuhnya normal. Jika telur normal itu bertemu dengan sperma thalasemik, si anak akan sehat dengan membawa sifat thalasemia. Akan tetapi jika sang ibu memproduksi telur thalasemik, akan menjadi masalah besar tergantung jenis sperma yangmembuahinya. Jika sperma yang membuahinya adalah sperma yang normal, si anak akan sehat dengan membawa sifat thalasemia. Akan tetapi jika telur thalasemik itu dibuahi oleh sperma thalasemik, si anak akan memikili thalasemia mayor. Inilah alasan mengapa pasangan pembawa-pembawa sifat ini mempunyai seperempat(25%) kemungkinan dalam setiap kehamilan untuk mempunyai anak dengan thalasemia mayor, separuh (50%) kemungkinan mempunyai anak dengan “ciri” thalasemia, dan seperempat (25%) kemungkinan anak yang mewarisi gen normal dari kedua orang tuanya sehingga si anak sepenuhnya normal. Kesempatan ini adalah sama pada setiap kehamilan. Suatu hal yang memungkinkan menguji janin selama kehamilan, untuk melihat apakah si janin itu memiliki thalassaemia mayor. Kemudian orang tua dapat memutuskan untuk meneruskan kehamilan tersebut atau tidak. Pengujian ini disebut “diagnosa prenatal”. Untuk melakukan pengujian ini, perlu dipelajari darah dari kedua orang tuanya, untuk menemukan secara persis jenis gen thalasemia yang mereka bawa.

Salam,
Komunitas Peduli Thalassemia

Sumber:  
Buku "Apa Itu Thalasemia?" (edisi kedua, 1995)
oleh Dr. RINO VULLODr. BERNADETTE MODELL, Dr. EVGENIA GEORGANDA dibantu oleh Dr. Beatrix Wonke, Dr. Alan Cohen